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一文了解商业健康保险行业发展现状 需求、政策积极推动商业健康险发展

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20 李佩娟 • 2018-11-20 19:36:32  来源:前瞻产业研究院 E5627G0

一、医保基金面临赤字危机,急需发展商业健康险,为社会医疗保障体系减压

全球医疗保险模式大致可分成四类,以德国为代表的社会医疗保险模式,以英国为代表的全民医疗保险模式,以美国为代表的商业保险模式,以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式。我国目前为类似德国的社会医疗保险模式。

图表1:全球主要医疗保险模式概览

我国的社会医疗保障体系分三级:托底层是由政府主导的城乡医疗救助及社会慈善捐助;主干层是由政府牵头,个人和组织共同参与的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗;补充层是大病医疗保险,以及由个人、组织、社会主动自愿参与投保的商业健康险。不同于美国商业保险模式,我国社会医疗保险由政府牵头,从二十一世纪初的“广覆盖”,到十八大提出的“全覆盖”,未来医疗支付方和服务方将坚持走公立为主,私立为辅的模式。

我国的社会医疗保险基金运作管理原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”。《中国医疗卫生事业发展报告2014》曾提出,受国民经济增速放缓影响,职工工资增速放缓,城镇职工基本医疗保险基金收入增幅下降;与此同时,医疗费用急剧上涨、医疗服务需求扩大、人口老龄化加速,医疗保险基金支出持续增长。根据2013年以前的城镇职工医疗保险基金收入及支出增幅情况,《报告》预测,到2024年城镇职工医疗保险基金将出现累计结余亏空7353亿元。随后,政府积极采取措施,加强基金预算管理,积极发挥基金控费作用,在2015-2017年实现收入增速略高于支出增速,但仍没有完全消除基金赤字隐患。因此,在进一步加强医疗保险基金有效管理的同时,也应加速发展商业健康险,通过参保自由、市场化、多样化、多层次的商业健康险为社会医疗保障体系减压,同时也为人民生活提供保障。

图表2:2013-2018年H1中国医疗保险基金收入、支出金额及同比增长率(单位:亿元,%)

 

二、慢病、亚健康人群激增,激发个性化商业健康险需求

慢病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病,以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。目前中国慢病患者已超过2亿人。我国居民因慢病死亡人数占总死亡人数的比例高达86.6%,造成的疾病负担已占总疾病负担的70%以上。慢病已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。与此同时,人民健康意识得到增强,对慢病的预防措施和关注度增加。上述背景,激发了个性化的、针对不同带病体的、定制化的健康保障及健康管理产品的需求。

图表3:我国五种常见慢病患者总人数预测(单位:万人)

三、政策积极推动商业健康险发展

政府对全民健康保障高度重视,制定明确的战略规划和指导意见,正积极推进建立完善科学的商业健康险监管体制,推进落实“健康中国”、“数字中国”国家战略:

图表4:近年来发布的商业健康险政策汇总

四、商业健康险业务发展趋势

1、健康险将逐步走向以满足个人客户医疗需求为中心,以家庭为单位的服务闭环

健康险购买通常是一种家庭行为,无论是为家人投保,还是把保单共享给家人。因而,闭环应以家庭为服务单位,以家庭成员为中心,提供从经济补偿到医疗健康管理的全面服务,从根本上保障家庭成员的健康风险。在服务生命周期的各个环节,精准洞察需求、充分互动、建立能力,才能为客户提供有价值的服务。

2、健康险经营会脱离传统产/寿险业务模式,向生态化、专业化、智能化经营转变

健康险平台需要内外兼修,同时具备对外“医保药健”生态联动的能力和对内高效运作能力。在客户洞察、产品研发、渠道管控、运营设计、风险控制方面都需要做到专业化。同时,打通内外的客户健康数据平台将助力健康险向智能化经营发展。

3、支付方和服务方的高效合作是促进健康险服务闭环形成的关键

健康险服务闭环的形成需要保险公司、医院、药企和健康服务公司的通力合作,实现数据通、系统通、客户通和利益协同。支付方(保险公司)可通过与医疗、健康服务网络合作,在保障医疗、健康服务质量及效果的同时,控制医疗、健康支出成本;服务方(医疗、健康服务网络)可通过与商业保险公司合作,提升客户体验、分散医疗风险、缓解医患关系、优化收入结构、提升医生积极性。

4、商业健康险与政府医保因地制宜地有机结合,是实现互利共赢的关键;积极配合政府各部门参与医疗体系改革是深入服务方的重要切入点

中国的医疗支付方和服务方都是公立体系为主,私立体系为辅。医疗保障局的设立,将支付方与服务方的权力归口统一化,由此可见政府做强医保的决心。基于国情现状,保险公司凭自身力量深入服务方的难度大,因此,必须依靠政府力量,积极配合政府各部门,深度参与医保业务和医药改革。

我国的医保广覆盖,且地区差异大,商业保险公司可与各地医保合作,为医保节省开支、规范管理,同时商业保险也可实现合理控费。除此之外,目前部分地区的医保卡个人账户余额可用于购买商业健康险,这已成为未来医保与商保有机结合、互利共赢的重要尝试。

我国的公立医院是公益性质的,社会资本吸纳受限,医院及医生积极性低,收入结构待优化。这一现实情况为保险公司提供了机会,商业保险公司可积极与公立医院合作,从部分疾病出发,通过疗效及费用管理,在保证医疗服务质量的同时,实现医疗成本控制,帮助公立医院完善收入结构。

以上数据及分析均来自于前瞻产业研究院《2018-2023年中国健康保险行业市场前瞻与投资战略规划分析报告》。

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